Octroi d’un rouleau de sacs-poubelles gratuits – année 2010

Je soussigné (nom du chef de ménage) ………………………………………………..

Domicilié ………………………………………………………………………………

Demande à bénéficier de 10 sacs-poubelles gratuits (une demande par ménage) du fait de :

q   Revenus imposables du ménage pour l’année antérieure, inférieurs ou égaux à 11.155 € nets imposables (joindre la note de calcul des contributions ou à défaut un récapitulatif de pension ou un extrait de compte).En outre, je déclare sur l’honneur que je ne suis pas propriétaire de plus d’un immeuble, tant en Belgique qu’à l’étranger.

q Ménage comportant 3 enfants à charge. Fournir une copie du carnet de mariage ou de mutuelle, ou une composition de ménage.

Demande faite le ………………….2010.

Signature

La demande et le justificatif seront déposés dans la boîte aux lettres ou à l’accueil de la Maison communale, 28, rue François Libert.

Les 10 sacs pourront être retirés à l’accueil 15 jours après le dépôt de la demande.